Cenipa aponta falhas na gestão e diz que Voepass operou com segurança degradada. Vídeo

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) apresenta, nesta quinta-feira (23/7), o relatório final sobre a queda do avião da Voepass, acidente que matou 62 pessoas em Vinhedo (SP), em agosto de 2024.

Durante a apresentação, o tenente-coronel Paulo Fróes, da Força Aérea Brasileira (FAB), informou que a investigação identificou falhas relacionadas ao sistema de detecção e degelo da aeronave em três voos consecutivos, todos envolvendo equipamentos da asa direita.

O “sistema degelo”, ou “de-icing”, é o responsável pela remoção do gelo já formado e acumulado na estrutura da aeronave. Os pilotos o acionaram cerca de três vezes e, inclusive, estava acionado no momento da queda.

Além dos fatores técnicos relacionados ao voo, o relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que a queda do voo 2283 também foi influenciada por uma série de falhas organizacionais e de gestão da segurança operacional da Voepass.

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Segundo a Comissão de Investigação do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Sipaer), a companhia apresentava deficiências no controle de manutenção, na comunicação de falhas e na supervisão técnica das aeronaves, problemas que já haviam sido identificados em fiscalizações da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) antes do acidente.

Entre janeiro de 2022 e agosto de 2024, inspeções realizadas pela Anac encontraram fragilidades no controle da manutenção, liberações técnicas irregulares de aeronaves e falhas na supervisão dos serviços de manutenção. O relatório também cita danos nos chamados “boots” do sistema Airframe De-Icing — estruturas de borracha instaladas nas asas que se expandem para quebrar e remover o gelo acumulado durante o voo.

Outro problema identificado foi o uso de pneus além do limite de desgaste recomendado, além da possibilidade de inexistência de supervisão adequada em parte das atividades de manutenção.

Para o Cenipa, esse conjunto de irregularidades representava um risco iminente à segurança operacional.

A investigação também revelou deficiências no sistema interno de registro de panes da companhia. Segundo o relatório, falhas relatadas pelas tripulações frequentemente eram comunicadas apenas de forma verbal às equipes de manutenção, sem registro oficial no diário de bordo ou no Technical Log Book (TLB), documento utilizado para acompanhar o histórico técnico das aeronaves.

Essa prática ficou evidente nos dias que antecederam o acidente. O ATR 72-500 apresentou falhas relacionadas ao sistema de detecção e remoção de gelo em três voos consecutivos, incluindo o voo realizado na véspera da queda e outros dois no dia do acidente. Apesar das ocorrências e dos diversos alertas registrados durante esses voos, os problemas não foram formalizados nos registros técnicos da aeronave.

Segundo os investigadores, essa ausência de documentação dificultava o acompanhamento das condições da aeronave e comprometia a tomada de decisões sobre manutenção e operação.

O Cenipa também apontou deficiência no Programa de Análise de Dados de Voo (PAADV), ferramenta utilizada para monitorar parâmetros operacionais das aeronaves e identificar riscos antes que eles resultem em acidentes. Embora esse sistema não fosse obrigatório para aeronaves da categoria do ATR 72-500, a comissão avaliou que a ausência de uma análise mais robusta reduzia a capacidade da empresa de identificar tendências e corrigir falhas operacionais.

Problemas em voos anteriores

No dia anterior ao acidente, em 8 de agosto de 2024, durante o voo entre Guarulhos (SP) e Ribeirão Preto (SP), a aeronave apresentou uma falha no sistema de detecção de gelo (icing detector), responsável por identificar o acúmulo de gelo na aeronave e acionar alertas para a tripulação.

Segundo o Cenipa, os pilotos comunicaram verbalmente o problema à equipe de manutenção, mas a ocorrência não foi registrada no diário de bordo, documento utilizado para registrar falhas técnicas da aeronave. A investigação também apontou que a inspeção realizada não incluía itens específicos para verificar o funcionamento do sistema de detecção de gelo.

Apesar da pane, a aeronave poderia ser liberada para voar no dia seguinte porque, para aquela rota, não havia previsão de formação de gelo, condição que permitiria a operação segundo as normas vigentes.

Na manhã do acidente, em 9 de agosto de 2024, durante o voo entre Ribeirão Preto e Guarulhos, o sistema de detecção de gelo voltou a apresentar falha. Novamente, o problema não foi registrado no diário de bordo.

Já no terceiro voo, entre Guarulhos e Cascavel, realizado pouco antes da decolagem para o voo que terminaria em acidente, a aeronave voltou a registrar anomalias. Houve indicação de formação de gelo, o sistema de degelo das asas (Airframe De-Icing), responsável por remover o gelo acumulado na estrutura da aeronave, foi acionado e, em seguida, apresentou falha. Mesmo assim, a tripulação manteve o sistema ligado.

Durante esse voo, diversos alertas operacionais foram registrados. Entre eles estava o aviso de “Degraded Performance”, que indica perda de desempenho da aeronave, e o alerta “Increase Speed”, orientando os pilotos a aumentar a velocidade para manter uma margem segura de voo.

Também foi emitido quatro vezes o alerta “Cruise Speed Low”, indicando que a velocidade de cruzeiro estava abaixo da considerada adequada para aquelas condições.

Além disso, os sistemas Stick Shaker e Stick Pusher foram acionados 16 vezes. O Stick Shaker faz o manche vibrar para alertar os pilotos de que a aeronave está próxima de entrar em estol — situação em que as asas deixam de gerar sustentação suficiente. Já o Stick Pusher atua automaticamente empurrando o manche para frente, reduzindo o ângulo de ataque da aeronave e tentando evitar a perda de sustentação.

A investigação também registrou falhas relacionadas ao sistema Alpha Probe Heat, responsável por aquecer os sensores que medem o ângulo de ataque da aeronave, evitando que eles congelem e forneçam informações incorretas aos computadores de bordo.

Assim como nos voos anteriores, nenhuma dessas ocorrências foi registrada no Technical Log Book (TLB), o livro técnico da aeronave utilizado para documentar falhas e orientar as equipes de manutenção.

Falhas também na fiscalização

Além de apontar problemas na companhia aérea, o relatório faz críticas ao processo de fiscalização.

Segundo a comissão de investigação, condições de risco já existentes não foram devidamente aproveitadas no processo de gerenciamento da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac). O documento afirma que não houve suporte suficiente para embasar decisões estratégicas de mitigação e controle de riscos no ambiente regulado.

Os investigadores também concluíram que os mecanismos de tratamento, monitoramento e gerenciamento de informações sobre essas condições ainda estavam em fase de amadurecimento.

Na avaliação do Cenipa, esse cenário permitiu que a empresa continuasse operando mesmo com a degradação gradual de seus níveis de segurança operacional.

O documento encerra quase dois anos de investigação e reúne as conclusões dos especialistas sobre os fatores que contribuíram para o acidente, além de trazer recomendações de segurança para a aviação civil.

Logo após o término da apresentação do Cenipa, a Associação dos Familiares das Vítimas do Voo 2283 também concederá uma coletiva de imprensa para comentar as conclusões da investigação e se posicionar sobre o relatório final.

Tripulação ignorou alertas

O relatório do Cenipa concluiu que a tripulação enfrentava uma elevada carga de trabalho nos minutos que antecederam o acidente, o que comprometeu a percepção dos alertas emitidos pela aeronave.

Segundo o tenente-coronel Froes, a aeronave apresentou diversos avisos relacionados à degradação do desempenho em voo. Ainda assim, os pilotos não adotaram medidas que interrompessem a sequência de eventos que culminou no acidente.

Durante a apresentação do relatório, Froes explicou que isso não significa, necessariamente, que a tripulação tenha decidido ignorar os alertas. Na avaliação da comissão, os pilotos foram afetados pelos fenômenos conhecidos como “cegueira por desatenção” e “surdez por desatenção”.

Esses fenômenos ocorrem quando uma pessoa, concentrada em determinada tarefa, deixa de perceber informações importantes ao seu redor, mesmo que elas estejam visíveis ou audíveis.

O Cenipa concluiu que a combinação entre a elevada carga de trabalho, a quantidade de estímulos na cabine e fatores organizacionais comprometeu a chamada consciência situacional — a capacidade dos pilotos de compreender, em tempo real, tudo o que está acontecendo com a aeronave e antecipar possíveis riscos.

Fatores contribuintes para a queda

Segundo o Cenipa, os fatores contribuintes para a queda do avião da VoePass foram:

• Falta de capacitação e treinamento (indeterminado): Embora os tripulantes tivessem sido submetidos aos treinamentos exigidos pelos requisitos regulatórios relativos à operação em condições propícias à formação de gelo severo e à recuperação de atitudes anormais (UPRT), as ações observadas durante o voo do acidente não se mostraram condizentes com o nível mínimo de proficiência desejado.
  Não houve o reconhecimento, em tempo oportuno, da severidade da condição enfrentada e não houve uma resposta adequada aos alertas recorrentes. Da mesma forma, a atuação nos comandos de voo ocorreu de forma divergente daquela preconizada nos treinamentos.
• Influências externas (indeterminado): Os problemas pessoais enfrentados pelo PIC à época da ocorrência, os quais foram tema de conversas informais entre ele e o SIC durante o voo, podem ter desviado o seu foco atencional dos estímulos relacionados com a operação e reduzido a sua percepção de risco, haja vista que os diálogos ocorreram, inclusive, em momentos críticos da operação, como durante, ou imediatamente após, o surgimento dos avisos/alertas de perda de performance.
• Projeto (indeterminado): O alerta INCREASE SPEED era ativado em uma situação que exigia ação corretiva imediata da tripulação de voo, em que a velocidade indicada da aeronave se encontrava próxima da VmLBOicing, sendo, portanto, condizente com os critérios definidos pelo próprio fabricante para uma mensagem de alerta Nível 3 (WARNING). O fato de o alerta INCREASE SPEED ter sido categorizado como de nível 2 (CAUTION) pelo fabricante pode ter induzido as tripulações a subestimarem a gravidade da condição a ser gerenciada.
• Aplicação dos comandos: A atuação dos pilotos no comando de arfagem no sentido a cabrar, quando do acionamento do Stall Warning, em desacordo com os procedimentos preconizados no QRH e no treinamento de UPRT, contribuiu para o aumento do AOA e para o agravamento da condição de stall.
• Condições meteorológicas adversas: Apesar da ciência prévia acerca da falha no sistema Airframe De-Icing e da previsão de condições propícias à formação de gelo severo ao longo da rota, houve a decisão por prosseguir o voo conforme planejado, sem a adoção de medidas mitigatórias destinadas à redução do risco inerente à operação naquelas condições atmosféricas. Essa conduta evidenciou uma atitude
  caracterizada pela inobservância de aspectos operacionais e de procedimentos aplicáveis, contribuindo para a operação do PS-VPB abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.
• Coordenação de cabine: O gerenciamento inadequado das tarefas afetas a cada tripulante, a falha na comunicação e a inobservância de normas operacionais caracterizaram a ineficiência na coordenação de cabine, na qual a gestão da ameaça não foi mitigada de maneira conjunta, o que favoreceu a condução do voo em um ambiente de risco crescente, mesmo diante de sucessivos alertas de degradação da performance do avião emitidos pelo APM, contribuindo para o acidente.
• Cultura do grupo de trabalho: O aparecimento frequente de avisos e alertas, em especial aqueles relacionados ao sistema APM, gerou complacência no grupo de pilotos da empresa, culminando com redução da vigilância e relaxamento diante da alta repetitividade, Nesse contexto, o grupo de pilotos da empresa tendia a subestimar os alertas/avisos do sistema APM, apoiados na falsa sensação de segurança justificada pela experiência pregressa, na qual não houve consequências associadas a tais ações.
• Cultura organizacional: Predominava na empresa a informalidade nas interações entre os seus membros, o que perpassava os diferentes níveis hierárquicos e setores. Segundo relatos, se, por um lado, essa proximidade e informalidade geravam um clima amistoso, por outro, abria espaço para os improvisos e permissividade, acarretando a flexibilização de regras e a degradação da cultura de segurança de voo.
  Assim, as percepções coletivas dos integrantes da empresa refletiam valores centrais equivocados e baixa adesão aos princípios de segurança de voo. A existência de regras informais, institucionalizadas informalmente, resultou na fragilização da cultura de segurança, acarretando a operação do PS-VPB abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.
• Manutenção da aeronave: A ausência de registro formal no TLB, após o surgimento de falhas em voo, em especial no que tange ao mau funcionamento do sistema Airframe De-Icing, nos voos que antecederam ao acidente, impediu que os setores técnicos e operacionais da empresa pudessem aplicar medidas mitigadoras, como despacho sob MEL, troca de aeronave, replanejamento de rota ou, até mesmo, a manutenção corretiva para solução da pane, contribuindo para que o PS-VPB voasse em condições meteorológicas propícias à formação de gelo com o sistema Airframe De-Icing inoperante.
• Percepção: Foram identificados prejuízos na capacidade dos tripulantes de voo de reconhecer, compreender e projetar as sensações provenientes dos estímulos internos e externos ao ambiente da operação, como as informações meteorológicas de formação de gelo severo, indicações de perda de performance e avisos/alertas do APM, o que levou à redução da consciência situacional e à percepção atrasada do risco ao qual estavam respostas compatíveis com a gravidade da situação expostos, prejudicando, assim, a emissão de respostas compatíveis com a gravidade da situação.
• Planejamento de voo: Planejamento não considerou todas as condições restritivas para o voo do PS-VPB na rota pretendida, permitindo a operação abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis. Essa lacuna contribuiu para a manutenção da aeronave em um nível de voo suscetível ao acúmulo de gelo, culminando na degradação progressiva da performance e na construção do cenário da ocorrência.
• Processo decisório: A decisão de realizar o voo de cruzeiro no FL170, nível em que havia previsão de formação de gelo severo evidenciou dificuldades no processo de análise e escolha de alternativas por
  parte da tripulação de voo. Tais dificuldades podem ter se originado de vieses oriundos de uma cultura organizacional que abria espaço para os improvisos e permissividade, acarretando a flexibilização de regras e a degradação da cultura de segurança de voo.
• Processos organizacionais: O subaproveitamento das informações disponibilizadas pelo PAADV, especialmente aquelas relacionadas à degradação de performance por acúmulo de gelo, associado à ausência de assessoria em tempo real relacionada às condições meteorológicas na rota por parte do CCO aos pilotos, demonstrou que os processos organizacionais não estavam consolidados como instrumentos eficazes de mitigação de riscos. Esse conjunto de fragilidades favoreceu a adoção de uma conduta passiva diante dos alertas e inibiu ações estruturadas previstas nos procedimentos operacionais.
• Supervisão gerencial: A ausência de supervisão gerencial eficaz sobre as práticas informais adotadas tanto nas operações aéreas, quanto nas de manutenção de aeronaves, criou brechas para que a aceitação de desvios se normalizasse, ao ponto de os alertas da aeronave serem menosprezados, diminuindo a percepção do risco envolvido naquele contexto de operação. Com isso, medidas preventivas mais robustas deixaram de ser adotadas, permitindo operações com níveis abaixo dos minimos de segurança aceitáveis.
• Atitude: Apesar da ciência prévia acerca da falha no sistema Airframe De-Icing e da previsão de condições propícias à formação de gelo severo ao longo da rota, houve a decisão por prosseguir o voo conforme planejado, sem a adoção de medidas mitigatórias destinadas à redução do risco inerente à operação naquelas condições atmosféricas. Essa conduta evidenciou uma atitude caracterizada pela inobservância de aspectos operacionais e de procedimentos aplicáveis, contribuindo para a operação do PS-VPB abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis. A não execução dos procedimentos operacionais previstos no QRH ao longo do voo, tais como o procedimento DE ICING AIRFRAME FAULT, ainda durante a subida para o nível de cruzeiro, bem como relacionados aos avisos/alertas do sistema APM (CRUISE SPEED LOW, DEGRADED PERFORMANCE e INCREASE SPEED) refletiu uma postura inadequada, sugerindo a aceitação tácita de desvios em relação aos padrões operacionais estabelecidos.

O que diz a Voepass

Leia nota:

“A queda do voo 2283, em 9 de agosto de 2024, foi o episódio mais difícil da história da VOEPASS. Desde o momento do acidente, a empresa esteve solidária às famílias das vítimas, compartilhando uma dor que permanece presente em sua memória.

Em mais de 30 anos de operações na aviação brasileira, a companhia jamais havia enfrentado uma situação como essa. Ao longo de três décadas, sempre adotou procedimentos sérios de segurança, capacitação e orientação de tripulação.

A atuação da empresa sempre esteve pautada em padrões de segurança internacionais, contando inclusive com a certificação IOSA desde 2012, um requisito de excelência operacional emitido apenas para empresas auditadas IATA.

A tripulação do voo 2283 era experiente, capacitada e devidamente certificada, acumulando mais de 5.000 horas de voo e com treinamentos técnicos e acompanhamentos de saúde rigorosamente atualizados, sem qualquer registro prévio ou fator que impedisse sua atuação.

Desde o início das apurações, a VOEPASS atua de forma transparente junto ao Cenipa e às autoridades públicas e segue à disposição de todas as instituições e agentes envolvidos para colaborar com o que for necessário.”

O que está sendo apresentado

Durante a coletiva, o Cenipa deve detalhar a dinâmica do acidente e explicar quais fatores contribuíram para a queda da aeronave.

A investigação analisou os gravadores de voz da cabine (CVR) e de dados de voo (FDR), os destroços do avião, registros de manutenção, documentos operacionais, condições meteorológicas e outros elementos relacionados ao voo.

Além de apresentar as conclusões da apuração, os investigadores devem explicar como chegaram aos resultados e divulgar recomendações de segurança destinadas a reduzir o risco de acidentes semelhantes.

Como ocorre em todas as investigações conduzidas pelo órgão, o relatório tem finalidade exclusivamente preventiva e não aponta culpados nem define responsabilidades civis ou criminais.

Relembre o acidente

O voo 2283 da Voepass decolou de Cascavel (PR), em 9 de agosto de 2024, com destino ao Aeroporto Internacional de Guarulhos (SP).

A aeronave, um ATR 72-500, caiu por volta das 13h22 em um condomínio residencial no bairro Capela, em Vinhedo, no interior de São Paulo. As 62 pessoas a bordo — 58 passageiros e quatro tripulantes — morreram. Nenhum morador da região ficou ferido.

O acidente foi o mais grave da aviação comercial brasileira desde a tragédia com o voo 3054 da TAM, em 2007.

Logo após a queda, equipes do Cenipa iniciaram a coleta dos destroços e o trabalho de preservação das evidências.

Ao longo da investigação, especialistas reconstruíram a sequência do voo com base nos gravadores, em documentos da aeronave e em análises técnicas realizadas nos meses seguintes ao acidente.

Como funciona a investigação do Cenipa

O Cenipa é o órgão responsável por investigar acidentes aeronáuticos no Brasil com foco na prevenção de novas ocorrências.

Diferentemente de investigações policiais ou judiciais, o objetivo do relatório final não é apontar culpados. O documento busca identificar os fatores que contribuíram para o acidente e propor recomendações que possam aumentar a segurança das operações aéreas.

As conclusões apresentadas nesta quinta-feira encerram a investigação conduzida pelo órgão, mas não impedem que outras autoridades continuem apurando eventuais responsabilidades civis, administrativas ou criminais.