TJDFT exclui carência exigida por plano em caso de urgência por Covid

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) manteve, por unanimidade, a decisão que condenou plano de saúde a custear a internação de um beneficiário com sintomas da Covid-19, assim como todos os procedimentos exigidos pela equipe médica, mesmo sem ter a carência contratual cumprida.

O alvo foi prestadora Sempre Saúde Família Administradora de Benefícios, que tentava se negar a pagar por exames, medicação e atendimento médico especializado ao conveniado.

Segundo o autor da ação, o contrato de assistência de saúde com a empresa foi assinado em fevereiro de 2021 e, um mês depois, os sintomas relacionados ao novo coronavírus, como tosse, febre alta e dores de cabeça frequentes, começaram a aparecer.

Com a evolução do quadro para uma insuficiência respiratória, o paciente procurou uma unidade de saúde credenciada pelo plano, no início de abril, quando confirmou a infecção por Covid-19. O quadro de saúde agravado resultou na internação em hospital particular de Taguatinga, uma das cidades mais importantes do Distrito Federal.

Ao solicitar o atendimento médico, contudo, o plano de saúde negou o atendimento pelo fato de o prazo da carência não ter sido cumprido na totalidade. Por isso, o paciente acionou a Justiça, que deferiu a questão em primeira instância e mantida em segundo grau.

Acórdão

Na decisão, a desembargadora Fátima Rafael, relatora do caso, ressaltou que “caracterizado o estado de urgência, por infecção pela Covid-19, não pode o plano de saúde recusar a internação hospitalar de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência”.

A magistrada observou, ainda, que, nas hipóteses de cobertura em casos de emergência ou urgência, a lei determina o prazo máximo de carência de no máximo 24 horas.

Conforme relatório médico juntado ao processo, o autor padecia de pneumonia provocada pela Covid, com risco de evolução para síndrome respiratória aguda e necessitava de suplementação de oxigênio e vigilância respiratória em ambiente hospitalar.

“É desnecessário comentar acerca da urgência/emergência em que se encontrava o apelado (autor) quando foi atendido no Hospital, necessitando ser admitido em leito de UTI-Covid”, finalizou.