Grupo etário que paga as mais altas mensalidades ao contratar um plano de saúde, os idosos são o público que mais cresce entre clientes de convênios médicos no país, principalmente na faixa a partir de 80 anos. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tabulados pelo jornal O Estado de São Paulo mostram que em 10 anos o número de beneficiários com mais de 80 anos saltou 62%. O índice é mais que o triplo do registrado no volume geral de clientes (18%) e superior à taxa de crescimento desse grupo populacional no período — de 55%, de acordo com o IBGE.

A clientela idosa foi a única que cresceu no setor nos últimos três anos, período de crise econômica em que o número de usuários da saúde suplementar caiu no Brasil. O fenômeno, explicado principalmente pelo aumento da longevidade, deve se manter. Em 2030, 20% de todos os clientes de planos serão idosos, segundo projeção feita em estudo inédito do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) obtido pelo jornal O Estado de São Paulo. Hoje, esse índice é de cerca de 14%.

O envelhecimento da população terá como resultado o aumento expressivo dos custos das operadoras e, por consequência, das mensalidades. Um paciente com mais de 80 anos custa, em média, R$ 19 mil por ano ao convênio, ante R$ 1,5 mil de um com menos de 18 anos.

Considerando o impacto do envelhecimento da população e a variação dos custos médicos hospitalares no período, o IESS estimou que as despesas assistenciais dos planos saltarão 157,3% – de R$ 149 bilhões para até R$ 383 bilhões em 2030.

Para o instituto, o estudo acende um alerta: se o sistema de saúde não mudar para barrar a alta nas despesas, o plano pode tornar-se um serviço muito caro e quase “impagável” para a maioria. “Não há como imaginar que um aumento tão substancial seja absorvido pelas operadoras. Essa alta se refletirá em reajustes para os beneficiários ou no fim da sustentabilidade econômico-financeira do setor”, diz Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS. “Isso seria péssimo para operadoras, beneficiários e para o restante do País, pois mais 47,3 milhões dependeriam do SUS, que já tem um excesso de demanda.”

Atualmente, o valor médio da mensalidade do convênio para um idoso já é quatro vezes maior do que o cobrado de jovens com menos de 18 anos, segundo a ANS. A professora aposentada Aico Nakamura, de 84 anos, se esforça para pagar a mensalidade de R$ 800. “Não é fácil, é muito caro.” Mesmo sem problemas graves de saúde, ela contratou um convênio por medo de ter problemas nesta fase da vida. “Minha saúde, graças a Deus, está bem, mas, mesmo usando pouco, não dá para ficar sem.”

Soluções
Para Carneiro, deveriam ser implementadas medidas como o combate a fraudes e desperdícios no sistema, que, segundo ele, consumiram 19% dos gastos das operadoras em 2016. “Também é importante incentivar a prevenção de doenças e o envelhecimento saudável.”

Presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fena Saúde), Solange Mendes destaca a necessidade de adoção de um modelo de remuneração aos prestadores de serviço “com base na qualidade e eficiência dos tratamentos, e não na quantidade de procedimentos feitos, para evitar consultas e exames desnecessários”.

Economista-chefe da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Marcos Novais diz que operadoras e hospitais também terão de se adaptar. “Já há empresas trabalhando principalmente com rede própria, outras focando em um certo público. A especialização pode ser uma forma de criar bons resultados com menores custos.”

Questionada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar afirmou que o rápido envelhecimento é “uma das questões mais urgentes a serem discutidas” e destacou que a solução passa por uma mudança no modelo de assistência, com maior foco em ações de prevenção e promoção de saúde. Nesse contexto, a ANS ressalta a criação do projeto Idoso Bem Cuidado, iniciativa que envolve “instituições parceiras e comprometidas com a investigação e a implementação de medidas na área do envelhecimento ativo, da qualidade da atenção à saúde, dos custos e gastos em saúde e da remuneração de prestadores”.

Regras tiveram mudanças

Na semana passada, a ANS editou uma resolução que define regras para duas modalidades de convênios: a coparticipação e a franquia.

1) No que consiste na co participação e na franquia? 

Na coparticipação, além da mensalidade, o cliente paga uma parte do custo de cada procedimento. Em planos com franquia, o beneficiário paga a mensalidade e todas as despesas assistenciais até atingir o valor fixado para o ano ou para cada procedimento. Atingido esse limite, a operadora arca com as despesas assistenciais integralmente. Nos dois casos, o gasto anual com esses pagamentos extras não pode ultrapassar o valor de 12 meses de mensalidade.

2) Esses planos são novos? 

Não. Planos com coparticipação e franquia já existem e são amplamente usados pelo mercado. Mais de 52% dos beneficiários de planos médico-hospitalares (ou seja, 24,7 milhões de beneficiários) têm contrato com um desses mecanismos.

3) Por que a ANS editou as mudanças? 

As regras que gerem esses mecanismos eram consideradas genéricas e não previam claramente condições, critérios e limites.

4) O que muda nos planos de coparticipação? 

O beneficiário poderá arcar com até 40% do valor de cada atendimento. Esse valor, porém, não poderá ultrapassar o máximo previsto por ano pela agência. A ANS orientava as operadoras a não praticar valores superiores a 30%.

5) E quanto à franquia? 

Há duas incidências. Na dedutível acumulada, a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas até que seja atingido no ano o valor previsto no contrato como franquia. Já na limitada por acesso será estipulado um valor de franquia por procedimento e não por ano.

6) Há procedimentos isentos dessas cobranças? 

Sim. A nova norma prevê, diferentemente de hoje, que não pode haver incidência de coparticipação e franquia sobre mais de 250 procedimentos, entre consultas, exames preventivos, de pré-natal e neonatal e terapias de algumas doenças crônicas, além de radio e quimioterapia.

7)As mudanças valem para os planos já existentes? 

Não. Elas entram em vigor em 180 dias.