Covid: plano de saúde é condenado a indenizar paciente após negar UTI

A 1ª Vara Cível de Águas Claras condenou a Samedil, Serviços de Atendimento Médico S/A, a indenizar paciente com Covid-19 que teve pedido de internação em UTI negado. O magistrado concluiu que a conduta é contrária à legislação e deve ser considerada ilícita.

Cabe recurso da sentença.

Segundo a defesa do paciente, em março deste ano, ele foi diagnosticado com Covid-19 e levado ao hospital particular com quadro de dessaturação. Relata que foi solicitada internação em UTI para tratamento da doença, mas que o pedido foi negado pelo plano de saúde sob argumento de que ainda estaria no período de carência.

Em sua defesa, o plano de saúde afirmou que a negativa do atendimento está de acordo com a cláusula contratual que prevê prazo de carência de 180 dias para internações. Sustenta que não cometeu ato ilícito e que não há dano a ser reparado.

Ao julgar, o magistrado observou que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para casos de emergência e urgência sem limitar o período de atendimento. No caso, de acordo com o juiz, a empresa agiu de forma ilícita, uma vez que confrontou a legislação.

“Evidenciado risco e a recomendação de tratamento urgente, não prevalece o prazo de carência estipulado no contrato de plano de saúde para, assim, legitimar a recusa de cobertura do atendimento. (…) Assim, considera-se abusiva a cláusula que nega cobertura ao procedimento solicitado pelo consumidor, razão pela qual deve ser declarada nula, quanto ao prazo de carência do procedimento em questão”, afirmou.

O magistrado salientou ainda que a conduta da empresa foi capaz de causar dor ao paciente, que deve ser indenizado pelos danos morais. “A conduta da ré ensejou violação da dignidade da pessoa humana, porquanto prejudicara de forma substancial a parte requerente, a qual teve que se submeter à penúria de ingressar com demanda judicial para preservar a continuidade da prestação dos serviços contratados e plenitude da vida, pilar de qualquer direito da personalidade”.

Dessa forma, a empresa foi condenada a pagar ao beneficiário a quantia de R$ 3 mil a título de indenização por danos morais. A sentença confirmou ainda decisão que concedeu a tutela de urgência e determinou a internação do paciente em UTI.

Entenda

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a cobertura depende da segmentação assistencial de cada plano. O ambulatorial, por exemplo, dá direito a consultas, exames e terapias. O hospitalar cobre internações e o referência inclui as duas modalidades.

A cobertura mínima dos dois últimos tipos dá direito ao atendimento integral em caso de urgência ou emergência 24h após a contratação.

Em caso de dúvidas sobre a cobertura, a indicação é procurar a operadora para que se receba o encaminhamento adequado. A ANS também tem um canal de atendimento para informar a população e atender reclamações, por meio do número 0800 701-9656.

Apenas clientes que têm o plano hospitalar podem ser internados com as despesas cobertas pelo plano de saúde. As operadoras não são obrigadas a oferecer atendimento domiciliar, a não ser que se tenha um contrato específico, que deve ser negociado diretamente com a empresa.

Após a infecção, se for necessário que o paciente passe por reabilitação respiratória, o procedimento está coberto em todas as modalidades e deve ser descrito pelo profissional de saúde como parte do tratamento da Covid-19. Consulta com fisioterapeuta está incluída em planos com atendimento ambulatorial.