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O cenário da Saúde Suplementar no Brasil vive um paradoxo. O setor fechou 2022 com mais de 50,5 milhões de beneficiários, sendo um ápice nos últimos nove anos. No entanto, em paralelo, o mesmo período registrou um prejuízo operacional acumulado de R$ 11,5 bilhões, o maior em mais de duas décadas, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). E um dos principais motivos desse desequilíbrio são as ações fraudulentas.
Tanto que as fraudes – como simulação de falsos grupos/coletivos e pedidos alterados de reembolso de consultas e procedimentos, por exemplo – consomem 2,3% do investimento das empresas de saúde suplementar, pontua Fabiano Catran, diretor Institucional e de Gestão do Cliente da Seguros Unimed, que oferece serviços de saúde, seguros de vida, residencial, planos odontológicos e previdência privada. Inclusive, essa diversificação de produtos é um dos destaques da marca Unimed, que hoje é um ecossistema completo presente em mais de 80% do solo nacional.
Assim, as consequências das fraudes, ao contrário do que muitos podem pensar, não impactam apenas as empresas, elas afetam todos os envolvidos no sistema, desde administradores e funcionários até beneficiários honestos.
Isso é por conta dos princípios que os seguros – seja na área da saúde ou outra – têm para assegurar o equilíbrio financeiro. E, caso as regras sejam quebradas, toda a engrenagem do sistema para. Como é o caso do mutualismo, conceito fundamental para os seguros de saúde, em que os membros de um grupo contribuem para o benefício geral, que é utilizado para cobrir as despesas médicas quando necessário.
“Esse modelo [mutualismo] permite que as pessoas tenham acesso a cuidados médicos privados, compartilhando os custos entre os membros do plano de saúde.”
Luís Fernando Rolim Sampaio, diretor-executivo de Provimento da Seguros Unimed
Consequências das fraudes
Além de ameaçar a solidariedade entre os beneficiários, as fraudes desestabilizam todo o sistema de saúde suplementar, com consequências na sociedade em geral. Isso porque os seguros particulares aliviam a pressão sobre o Sistema Único de Saúde (SUS). Visto que os planos de saúde fornecem cuidados médicos e hospitalares a cerca de 25% da população.
Nesse sentido, o uso indevido do seguro ainda coloca em risco a qualidade do atendimento, já que os recursos desviados poderiam ser utilizados para melhorar os serviços.
“A sustentabilidade do sistema mutualista do seguro de saúde depende da correta utilização dentro das coberturas contratadas. É assim que a Seguros Unimed garante uma oferta diferenciada de serviços, combatendo as fraudes que poderiam prejudicar seus clientes”, completa o diretor-executivo de Provimento da Seguros Unimed, Luís Fernando Rolim Sampaio, que destaca ainda o compromisso da empresa com a qualidade do atendimento.
Inclusive, quem comete as fraudes pode ter consequências jurídicas, porque são crimes passíveis de punição. Sem contar que empresas já demitiram profissionais por conta do uso indevido do plano de saúde.
“A detecção de fraudes pode gerar desconfiança por parte das seguradoras, levando a processos de investigação demorados e burocráticos, o que pode dificultar a obtenção de indenizações legítimas e aumentar a complexidade das interações com a empresa de seguros.”
Fabiano Catran, diretor Institucional e de Gestão do Cliente da Seguros Unimed
Combate às fraudes
Com todas essas consequências negativas para a sociedade, as empresas de seguro e planos de saúde vêm conscientizando os beneficiários para entrar na luta contra as fraudes. Esse é o princípio da campanha Saúde Sem Fraude. Além de dicas de como usar o plano corretamente, no site oficial há um canal exclusivo para denúncias, com a opção de identificar o denunciante, ou não.
A campanha foi lançada pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que une 13 grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência. A Seguros Unimed participa desse movimento e tem investido em tecnologias avançadas, como o reconhecimento facial e modelos de detecção de padrões, para proteger os consumidores e garantir a integridade do sistema.
Outro destaque é a parceria da Seguros Unimed com empresas que utilizam a inteligência artificial para, por exemplo, prevenir pagamentos de reembolsos abusivos e também ajudar na precificação e previsão de custos. O resultado é uma economia estimada de R$ 7 milhões por ano, que serão retornados para os beneficiários por meio de melhorias nos atendimentos e tratamentos.
“Sabemos que as fraudes são um dos principais desafios da Saúde Suplementar no Brasil. Em outubro de 2022, a FenaSaúde denunciou um esquema que custava R$ 40 milhões em reembolsos solicitados por empresas de fachada. Estamos sempre combatendo essas ações para poder investir recursos no melhor atendimento ao segurado”, explica Catran.
Aliás, para além do combate às fraudes, a Seguros Unimed investiu mais de R$ 350 milhões em tecnologia, desde 2021, em vários âmbitos da empresa. Por exemplo, neste ano, a seguradora foi pioneira dentro do Sistema Unimed ao migrar informações para a nuvem, efetivando assim a digitalização completa de 100% das operações e aprimorando a gestão de recursos.
Dessa forma, a seguradora passou a base de dados para uma única plataforma, que possui um sistema mais avançado e automatizado para o armazenamento de informações. Tudo isso seguindo a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, já que a integridade ética é um pilar fundamental para a empresa.
As mudanças são para melhor atender os beneficiários da Seguros Unimed, evidenciando o compromisso da empresa com a saúde e as vidas dos brasileiros. E, como explica Fabiano Catran, a empresa cultiva um relacionamento com os clientes pautado pela empatia e sensibilidade humanas.
Faça o certo!
Há várias formas de fraudar o sistema, mais ou menos elaboradas, como emprestar a carteirinha ou compartilhar o login e senha do plano de saúde com terceiros para fazer solicitações de consultas e, em seguida, reembolsos. Por isso:
- Evite compartilhar as informações de acesso ao plano de saúde com outras pessoas e não empreste a identificação do plano.
- Recuse a divisão de recibos e faturas.
- Decline ofertas para procedimentos estéticos cobertos pelo plano de saúde.
- Utilize o pronto-socorro somente para situações de urgência ou emergência.
- Faça uso da telemedicina para questões de menor complexidade.
- Opte por prestadores de serviços da rede credenciada ou locais de saúde de confiança.
- Informe ao médico sobre exames recentes para evitar repetições desnecessárias.
- Recuse propostas de reembolso que exijam pagamento antecipado pelo atendimento.
