Plano de saúde poderá ter franquia com o mesmo valor da mensalidade

A partir do segundo semestre deste ano, as operadoras de planos de saúde poderão cobrar dos segurados franquia de valor equivalente ao da mensalidade, mecanismo similar ao praticado no mercado de seguros de veículos. As mudanças estão em nova norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com previsão de publicação até junho. Entidades de defesa do consumidor alegam que isso pode prejudicar os usuários.

A ideia é regulamentar, nos contratos de convênios médicos, a adoção de franquia e coparticipação (quando o cliente arca com uma parte dos custos do procedimento toda vez que usa o plano de saúde). Ambas as modalidades já estavam previstas em resolução de 1998 do setor, mas não tinham normas bem definidas. A coparticipação já vem sendo praticada, mas os atuais critérios de cobrança dependem de negociação entre operadora e cliente. Já a franquia, por falta de regras específicas, não é adotada na prática.

A partir da publicação da nova norma, em fase final de análise pelo departamento jurídico da agência, as operadoras poderão vender planos com franquia e coparticipação, mas a parte a ser paga pelo cliente no somatório do ano terá como teto o mesmo valor que ele pagou nos 12 meses. Ou seja, se o total pago no ano for de R$ 6 mil (mensalidade de R$ 500), esse será o limite para os gastos extras do usuário com franquia e coparticipação.

“Existem procedimentos que custam milhares de reais. Por isso, incluímos na norma um limite a ser pago vinculado ao valor da mensalidade, para o usuário saber o máximo que pagará por mês”, explica Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS. Os valores extras não seriam cobrados todos de uma vez no ano, seriam diluídos mensalmente, com teto restrito ao valor da mensalidade.

Para as operadoras e a ANS, esses mecanismos são importantes para conter os custos excessivos e evitar a realização de procedimentos desnecessários por parte dos beneficiários. Isso implicaria, para o cliente, um valor de mensalidade menor. “Esses mecanismos não serão obrigatórios, mas os planos que contarem com coparticipação ou franquia terão mensalidade mais barata do que os demais”, diz Aguiar.

De acordo com Marcos Novais, economista-chefe da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), estudos em países que já adotam essas modalidades de contrato mostram que a mensalidade do plano pode ficar cerca de 30% mais barata quando prevista a “divisão de custos” com o cliente. “A ideia é evitar situações nas quais o paciente vai a um médico, faz exames, decide ir a outro médico para uma segunda opinião e repete todos os exames”, diz.

Diretor executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), José Cechin, concorda. “Os fatores moderadores, como a franquia e a coparticipação, não são para inibir o uso do plano, e sim para moderar”, declara.

Embora defendam a norma, as duas entidades que representam as companhias de seguros queriam ainda mais liberdade na definição dos critérios para cobranças extras. Elas criticaram a definição do teto por parte da ANS. “Muitas regras complicadas são criadas, fica difícil de operacionalizar”, afirma Novais. Para Cechin, a própria competição de mercado daria conta de evitar valores abusivos. “Se a ANS definir um fator moderador muito baixo, não vai adiantar para barrar o desperdício”, diz.

Na visão de entidades de defesa do consumidor, no entanto, a coparticipação e a franquia trazem, na maioria das vezes, prejuízo aos consumidores, principalmente aos que usam os serviços de planos de saúde com mais frequência, como idosos e pacientes com doenças crônicas ou graves. “Essas opções acabam sendo vantajosas para quem não usa muito o convênio médico”, diz Mario Scheffer, membro do conselho diretor do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Isenção
Para o diretor da ANS, o consumidor estará protegido pelo teto estipulado pela agência e também pela isenção de alguns procedimentos que não terão cobrança extra, como consultas com médico generalista, exames preventivos e tratamentos para doenças crônicas, como hemodiálise.