Novas regras obrigam planos de saúde a aprimorar atendimento a partir de maio

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou nesta sexta (15/1) novas regras a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde para melhorar o atendimento aos usuários. Publicadas em resolução no Diário Oficial da União (DOU), as exigências entram em vigor no dia 15 de maio e, entre outros pontos, estabelecem prazos para a prestação de informações ao consumidor e obrigam as empresas a implantar canais de atendimento presencial e telefônico.

De acordo com a norma, as operadoras devem prestar imediatamente aos beneficiários as informações e orientações sobre procedimentos ou serviços assistenciais solicitados, esclarecendo se há cobertura ou não. Também determina que a unidade de atendimento presencial a ser implementada pela operadora deverá funcionar em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos. Essa exigência não se estende para as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e autogestões.

As grandes empresas ainda terão de oferecer atendimento telefônico ao consumidor durante 24h, sete dias por semana, e as médias e pequenas, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis. Para situações de urgência e emergência, todas as operadoras deverão prestar atendimento telefônico 24h, todos os dias da semana.

“A operadora é o primeiro canal de atendimento do consumidor e ela precisa dar uma resposta rápida e satisfatória ao beneficiário”, destacou em nota a diretora de Fiscalização da ANS, Simone Freire. “Com essas regras, queremos reforçar e disciplinar o atendimento às solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial, estimulando os planos de saúde a qualificarem o contato com seus beneficiários, melhorando, de forma geral, o serviço prestado”, completou.

Em relação a prazos, nos casos em que a operadora não puder dar resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura ao usuário, a empresa terá até cinco dias úteis para responder diretamente o beneficiário. Se a resposta negar a realização do procedimento, deve informar detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que a justifique. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (APAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até dez dias úteis. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

O consumidor também poderá pedir o envio das informações por escrito em até 24h e requerer reanálise de sua solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da empresa. Além disso, ele poderá ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até 72h a contar da realização do pedido.

As empresas que descumprirem as novas determinações estão sujeitas à multa de R$ 30 mil. Mas se a infração resultar em negativa de cobertura, a punição será mais rigorosa. Nesse caso, a operadora também estará sujeita a multa com valores que vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.