Norma de planos prevê que paciente pague até 40% do valor de consultas

As operadoras de planos de saúde poderão cobrar dos clientes até 40% do valor de cada procedimento realizado, conforme norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e publicada nesta quinta-feira (28/6) no Diário Oficial da União. A resolução define regras para duas modalidades de convênios médicos que vêm crescendo no mercado: a coparticipação (quando o cliente arca com uma parte dos custos do atendimento toda vez que usa o plano de saúde) e a franquia (similar à de veículos).

Ambos os formatos já estavam previstos em resolução do setor de 1998, mas ela não tinha sido regulamentada. Não havia, por exemplo, a definição de um porcentual máximo para a coparticipação em cada atendimento, mas a diretoria de fiscalização da ANS orientava as operadoras a não praticarem valores superiores a 30% — na prática, portanto, a nova regra amplia o valor máximo que as operadoras podem cobrar dos usuários.

O texto da nova resolução, à qual a reportagem teve acesso, prevê, porém, que todas as cobranças com franquia e coparticipação estejam sujeitas a um valor máximo por ano. Como adiantado pela reportagem em abril, a parte a ser paga pelo beneficiário no somatório de 12 meses terá como teto o mesmo valor que ele paga de mensalidade no acumulado do ano. Ou seja, se o valor total pago em 12 meses for de R$ 6 mil (mensalidade de R$ 500), este será o limite para os gastos extras do cliente com franquia e coparticipação (diluídos ao longo dos meses).

Esse limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos coletivos empresariais (que representam 67% do mercado de convênios médicos), caso isso seja acordado em convenção coletiva. No exemplo dado acima, portanto, o limite a ser pago pelo contratante em pagamentos de franquia e coparticipação poderia chegar a R$ 9 mil por ano.

Esse mesmo teto também deverá ser respeitado para os planos com franquia, mas a cobrança nesse caso será diferente. A franquia poderá ser aplicada de duas formas: 1) dedutível acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas até que seja atingido o valor previsto no contrato; e 2) limitada por acesso: será estipulado um valor de franquia por procedimento e não por ano.

As regras só valem para contratos novos. As operadoras poderão continuar vendendo planos sem franquia ou coparticipação, mas os produtos com esses formatos deverão ser 20% a 30% mais baratos. Publicada nesta quinta (28), a norma entra em vigor em seis meses, prazo dado para que as operadores adaptem-se às novas normas.

Presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Reinaldo Scheibe diz que o mercado de planos com coparticipação e franquia deve se expandir e, como esses produtos são de menor custo, mais pessoas terão acesso ao convênio médico. “As empresas terão condições de colocar mais pessoas nos planos, por exemplo”, opina.

Críticas
O porcentual de 40% de coparticipação e o limite de gastos previsto para o cliente são dois pontos polêmicos que opõem ANS e entidades de defesa do consumidor. Para a agência, as regras trazem “maior previsibilidade” aos consumidores, que, ao contratar um plano com coparticipação e franquia a partir de agora, saberão qual é o valor máximo que pagarão ao final do mês e ano.

“Os avanços dessa norma são garantir que o consumidor não seja surpreendido com um custo muito alto e definir procedimentos isentos da cobrança de coparticipação e franquia”, afirma Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS.

A norma preocupa o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) pela possibilidade de endividamento dos beneficiários e pela ampliação do porcentual de coparticipação para 40%. “A regulamentação dessas modalidades de plano é importante, mas parece que nenhuma das sugestões das entidades de proteção do consumidor foi ouvida”, diz Ana Carolina Navarrete, pesquisadora do Idec.

Lista de isenções inclui prevenção e cuidados com doenças crônicas
As regras de franquia e coparticipação não poderão ser aplicadas a alguns tipos de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na resolução publicada nesta quinta (28) no Diário Oficial da União. Fazem parte da lista consultas e exames considerados preventivos e tratamentos de doenças crônicas.

Entre as consultas, estarão isentos quatro atendimentos com médicos generalistas (clínico-geral, médico da família, pediatra, ginecologista e geriatra) por ano. No âmbito dos exames preventivos que não terão cobrança extra, estão mamografia para mulheres de 40 a 69 anos (um exame a cada dois anos), papanicolau para pacientes de 21 a 65 anos, glicemia de jejum para maiores de 50 anos e teste de HIV.

Entre os tratamentos crônicos cobertos integralmente em qualquer circunstância, estão sessões de hemodiálise e tratamentos oncológicos de radioterapia e quimioterapia. Também ficarão isentos de cobrança extra os exames solicitados durante o pré-natal, dez consultas com obstetra e os testes feitos nos recém-nascidos, como o do pezinho.

Pronto-socorro
Terão ainda regra diferente os atendimentos feitos em pronto-socorro. Nesses casos, não incidirá o valor porcentual de 40% de coparticipação por procedimento realizado, mas, sim, um valor fixo e único a cada atendimento.

Esse valor ficará limitado à metade do valor da mensalidade do beneficiário e não poderá ser superior ao valor pago pela operadora de plano de saúde ao hospital ou clínica. Outra determinação da resolução é que o beneficiário tenha acesso, no site da operadora, a um extrato de utilização do serviço, com os valores acumulados a serem pagos como franquia ou coparticipação. “É uma forma de dar transparência ao processo e de o cliente acompanhar se as cobranças são devidas”, diz Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS.

Entenda as diferenças

Plano regular
Hoje, cerca de metade dos contratos de planos de saúde (48%) não tem os chamados fatores de moderação, como a coparticipação. Nesses contratos, o beneficiário paga uma mensalidade fixa e não arca com nenhuma cobrança extra de acordo com a utilização da rede referenciada. Na maioria das vezes, o convênio é mais caro.

Coparticipação
Nessa modalidade, além da mensalidade, o cliente paga uma parte do custo de cada procedimento que realiza. Pela norma publicada nesta quinta (28) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o beneficiário poderá arcar com até 40% de cada atendimento. Esse valor, porém, não pode ultrapassar a quantia máxima prevista por ano pela agência.

Franquia
Nesse formato, o beneficiário paga todas as despesas assistenciais até atingir o valor da franquia no ano. A partir daí, a operadora arca com os custos dos procedimentos integralmente. A franquia também pode ser estipulada por procedimento e não por período. Planos com franquia e coparticipação costumam ser 20% a 30% mais baratos.