Reajustes no plano de saúde voltam a ser cobrados em 2021. Saiba seus direitos

As seguradoras dos planos de saúde começarão a cobrar em janeiro os reajustes de valores de 2020, suspensos em virtude da pandemia do novo coronavírus, para aproximadamente 20 milhões de usuários. Os custos retroativos serão somados com o aumento de 2021.

O índice máximo, autorizado pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) e que vale para planos individuais regulamentados (contratados a partir de 2/01/1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98), é de 8,14% e deverá ser recomposto em 12 parcelas, mediante informação descritiva nos boletos de cobrança. As operadoras podem praticar percentuais mais baixos, mas nunca mais altos.

O percentual refere-se a maio de 2020 a abril de 2021 e engloba a variação de despesas assistenciais entre 2018 e 2019, período anterior à pandemia. A expectativa é que para 2021 haja uma variação para baixo, já que houve redução no número de atendimentos, como cancelamento de consultas, cirurgias eletivas e exames não emergenciais.

Entretanto, apesar de muitos brasileiros estarem insatisfeitos com reajuste, com o atendimento, valor de mensalidade, exclusão de coberturas e negação de tratamentos mais complexos e caros, a ANS assegura que o consumidor tem direitos garantidos em relação aos planos de saúde.

Esses direitos são protegidos e regulamentados pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e também pelo Código de Defesa do Consumidor que trata a relação contratual entre conveniados e operadoras.

Ao contratar um plano de saúde, o usuário deve receber todas as informações referentes ao serviço que está contratando. Além disso, quando ocorre alguma negativa por parte das operadoras, ele deve ser informado sobre o motivo da recusa do procedimento/atendimento. Para o advogado Leandro Nava, especialista em direito do consumidor, é preciso ficar atento ao que chegará explicitado nas cobranças a partir de janeiro de 2021.

“A ANS determinou que os valores relativos à suspensão dos reajustes de setembro a dezembro de 2020 deverão ser diluídos em 12 parcelas iguais, sucessivas, de janeiro a dezembro de 2021. Um número inferior de parcelas pode ser negociado, desde que seja interesse do usuário”, alertou.

Nava ressaltou que a ANS ainda determinou que os boletos de cobrança deverão conter o valor da mensalidade, o valor da parcela relativa à recomposição e a informação de qual parcela se trata, se é a primeira, a segunda, a terceira e assim por diante.

“É preciso ficar atento ao que a ANS vai divulgar lá na frente, e ao comportamento das operadoras de planos de saúde. Importante lembrar que o consumidor pode e deve reportar suas insatisfações e denúncias à própria ANS, aos órgãos de defesa do consumidor e aos profissionais do Direito”, explicou o advogado.

Cobertura

Os consumidores ficam vulneráveis às limitações impostas pelos convênios. O artigo 35-C da Lei nº 9.656  institui a obrigatoriedade de cobertura de atendimento dos planos de saúde nos seguintes casos:

“I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III – de planejamento familiar.”

Carência

Ao contratar um plano privado de assistência à saúde, a pessoa física ou jurídica está contratando a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.

Dessa maneira, os beneficiários pagam uma mensalidade fixa – de acordo com o tipo de cobertura assistencial, a faixa etária e a rede conveniada – e os custos da utilização dos procedimentos pelos integrantes da carteira são diluídos entre o grupo. Nesse contexto, a existência do instrumento da carência se justifica para garantir a condição incerta, aleatória e futura das ocorrências de assistência à saúde, sendo importante para assegurar a viabilidade do mercado de planos.

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Essa informação deve estar claramente disposta no seu contrato.

No caso dos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras de carência obedecem ao disposto em cada contrato. Já para os chamados “planos novos” – contratados a partir de 2/01/1999 – ou para os que foram adaptados à legislação, valem as regras de carência estabelecidas na Lei nº 9.656/98, descritas abaixo:

Planos individuais ou familiares: há aplicação de carência.

Planos coletivos empresariais:

1. Com até 29 beneficiários: poderá haver aplicação de carência.
2. Com 30 ou mais beneficiários: isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.

Planos coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência.

Há isenção de carência nos seguintes casos:

1. Se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato.
2. Se o ingresso acontecer no aniversário do contrato.

Como saber se o plano de saúde e a empresa que fornece os servições são confiáveis?

Peça à empresa que vende o plano de saúde o número de registro da operadora e do plano na ANS. Em Informações e avaliações de operadoras, você pode: conferir esses dados, conhecer o desempenho dessa operadora de planos de saúde no programa de Qualificação da ANS e a posição dela no ranking das empresas de planos de saúde que mais recebem reclamações de seus consumidores.

Reclamações

O professor especialista em direito do consumidor Roberto Pfeiffer afirma que, se a operadora do plano de saúde não respeitar o direito do usuário, previsto em lei e no contrato, o consumidor pode optar por três caminhos distintos para reclamar.

“Um deles é ligar para a ANS para notificá-la, existe um disque-denúncia para fazer reclamações. Outra via é procurar o Procon. A última alternativa, que muitas vezes por conta da urgência do consumidor acaba sendo a mais efetiva, é ir diretamente no judiciário”, explicou.

Na visão de Pfeiffer, está mais do que na hora de a ANS realmente intervir no setor. “O consumidor fica vulnerável e à mercê das empresas, o que leva a um grande índice de reclamações e a ações judiciais. A agencia precisa cobrar mais transparência e colocar critérios para esses índices de reajustes que acabam sendo muito altos”, disse.

Devido à pandemia do coronavírus e às medidas necessárias à contenção do vírus, o atendimento presencial nos 12 Núcleos da ANS está suspenso temporariamente. Nesse período, o atendimento ao consumidor deverá ser feito pelo DISQUE ANS 0800 701 9656 ou pelo FALE CONOSCO do portal da Agência, em www.ans.gov.br.

Cancelamento e exclusão de contratos

Para solicitar o cancelamento do plano de saúde individual ou familiar ou a exclusão do contrato de plano coletivo empresarial ou por adesão, é preciso saber o tipo de contratação do seu plano de saúde:

•  Individual ou Familiar: Você procura a operadora para contratar o plano.
• Coletivo Empresarial: Sua empresa contrata o plano para você.
• Coletivo por Adesão: Sua associação profissional ou sindicato contrata o plano para você.

– Individual ou familiar: o cancelamento ou exclusão podem ser solicitados presencialmente, por telefone ou pela internet, acessando a página da sua operadora na internet.

– Coletivo Empresarial: A pessoa solicita à empresa a qual está vinculada no contrato e, se em 30 dias a empresa não comunicar o seu pedido à operadora, você pode fazer o pedido diretamente à operadora.

– Coletivo por Adesão: A solicitação deve ser feita à associação profissional ou ao sindicato ao qual o consumidor está vinculado no contrato por qualquer meio; ou à administradora de benefícios (presencialmente, por telefone ou pela internet) contratada pela sua associação profissional ou sindicato, se houver; ou diretamente à operadora.

– Nos contratos coletivos por adesão, é comum a pessoa jurídica contratante (empresas, associações, sindicatos ou entidades de classe) contar com o auxílio de uma administradora de benefícios. Neste caso, você também pode procurar a administradora de benefícios para solicitar a exclusão do contrato.

A solicitação de cancelamento ou exclusão do contrato poderá resultar em:

• Cumprimento de novos prazos de carência;
• Perda do direito à portabilidade de carências (mudança de plano de saúde sem cumprimento de novos prazos de carência), caso não tenha sido este o motivo da sua solicitação de cancelamento ou exclusão do contrato;
• Preenchimento de nova declaração de saúde, e, caso haja doença ou lesão preexistente (DLP), no cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT), no qual ficarão suspensos por até 24 meses a partir do ingresso no plano a cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à DLP declarada;
• Perda imediata do direito de remissão (se você está isento do pagamento do plano de saúde por um determinado período). Neste caso, você deverá arcar com o pagamento de um novo contrato de plano de saúde que venha a contratar.

O pedido de cancelamento ou exclusão tem efeito imediato a partir da ciência da operadora. Após a data e horário da sua solicitação de cancelamento ou exclusão do contrato, você não está mais coberto pelo plano de saúde. Qualquer utilização do plano (ex. exame, cirurgia, etc), mesmo que já autorizada pela operadora, não será realizada após a solicitação de cancelamento ou exclusão do contrato.

Dicas de contração de planos

Confira a cartilha com informações importantes para escolher o melhor plano de saúde aqui.